病历书写规范怎么写？多长时间记一次病程记录？(病历书写基本规范记录时间具体到分钟)

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病历书写规范怎么写？多长时间记一次病程记录？

以下是病程记录基本时间要求：
1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。
10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。
12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

出院记录排序顺序有规律吗？

出院记录排序顺序是有规律的。出院病历排列顺序是： 1、住院病案首页 2、出院记录单(或死亡记录单及死亡病例讨论记录单)。3.入院病历或入院记录。4.病程记录。*5.患者入院告知书、患者授权委托书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。6.特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单。7.输血治疗同意书、输血申请单、输血记录单、输血不良反应报告单。8.会诊单（顺序）。*9.拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。10.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。11.护理病历或危重患者护理计划单。12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(顺序)。13.特殊检查单(分类顺序)。14.检验报告单(顺序)。15.医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)(顺序)。16.体温单(顺序)。*17.医院感染调查表、住院病历质量评定表。18.以往住院病历。19.死亡病人的门诊病历

会诊是怎样的流程？

1.住院病人经患者家属同意，由经治医师开远程会诊申请单，科主任签字后，会诊中心方可接纳。门诊病人须经接诊医师检诊并写出病历摘要及远程会诊申请单。 2.病人及经治医师负责提供所需材料及补充材料，包括病史、辅助检查结果及原始资料、影像电子版资料、治疗经过及反应情况等，由我院负责将资料传给市医院，同时与市医院联系会诊时间、会诊医生等事宜。市医院在收到我院的会诊资料后，普通会诊在3个工作日内完成，急会诊在当天完成。 3.远程视频会诊当天，我院派出若干位专家作为会诊代表，市医院也将有1-3位专家参与。会诊参加人员仅限双方专家及工作人员，病人家属可委托其主治医生或专业医疗顾问旁听，由我院专家代为提问。 4.会诊后，我院将向病人及家属出具会诊结果。

护理PIO格式的怎么写？

护理记录单（PIO）：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。记录过程中要体现病人心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。有关病人的护理内容要记录。护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。护理记录单（PIO）是整体护理病历的精髓，最能体现护理工作质量及护理工作的价值，应认真记录。

护士n1是什么班？

    护士层级的化分一般用N来表示，从低级到高级依次顺序No一代表一年内护士，只能在上级护士指导下工作。完成基础护理。N1一代表2一3年以上护士，能独立完成较轻的护理工作，一般上初级责任护士班，与年资较高护士搭配，参与科室倒班工作。N2一代表已取得护师资格护士，承担较重病人管理工作。参与责任护士与倒班工作。N3一代袁已取得主管护师资格护士，组织危重病人的抢救，护理查房、疑难病例讨论等。N4一代表己取得副主任护师资格的护士，处理夲专科疑难、护理问题等，一般上长白班。

入院病历书写程序？

1入院病历的书写要求 ：入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 入院病历应于病人入院后24小时内完成。 实习医师书写入院病历前的询间病史和体格检查, 应在临床带教教师和指导医师指导下进行。 入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。